保胆取石术和保胆取息肉术是极不规范和不科学的手术方式,保胆取石术并未消除胆囊结石形成的因素和场所,术后结石复发率高,患者多于1~2年内复发。部分患者保留了胆囊,但临床症状不能完全消失。因病变胆囊未切除,胆囊炎转变机制和胰胆管合流异常等胆囊癌变因素仍未消除,因此,胆囊仍存在癌变风险。临床上有保胆取石术后胆囊发生癌变的病例,甚至有对已癌变的胆囊行保胆取石术的病例。 取出结石并没有消除癌变的因素,相反,将有病变胆囊留在体内,会增加胆囊癌发生率。因此,保胆取石术的推广实际上会使保胆取石术后的胆囊成为胆囊癌发生的危险因素。目前,中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科学分会胆道外科医师委员会反对对胆囊良性疾病施行保胆取石术等保胆手术。
原创 姜小清 吴小兵 手绘肝胆 这一周的手术,我们不说肝门部胆管癌,也不说胆囊癌。我们说两位复杂难治的胆道再次手术患者。这两位患者都是由于胆囊结石引起了严重并发症,在不得已的情况下被动行胆囊切除术,由于手术困难,在胆囊切除的过程中又发生了不良事件,相关不良事件又导致了胆道多次手术的病例。 病例1 老年男性患者,于2016年10月因急性胆囊炎查出胆囊结石,由于病情严重,在当地住院一个月未能做手术。后转去省城大型三甲医院,继续住院20多天后终于决定手术。先行腹腔镜胆囊切除术,后被动中转开腹,原因不明,说是粘连严重。胆囊切除手术后的主要诊断是慢性胆囊炎急性发作,其它诊断还有胆囊腺肌症,胆囊结石,胆漏。术后住院2个月左右,带着引流管出院。期间,引流管(“T"管?)内出现流血,胆道出血,便血,呕血,发热。据说是由于胆道有个破口,做过修补缝合。出血严重时曾经给予输血治疗。半年后逐渐好转,拔除引流管。后全身瘙痒,出现黄疸,胆管狭窄,又去省城住院,胆道支架植入没有成功,无奈前往北京某著名医院住院治疗,诊断结果是胆道狭窄,做ERCP疏通后植入胆管支架,半年后再次梗阻。就这样先后4次往返北京,共三次ERCP,先后共植入支架3支,最后发现胆管硬化,三根支架取出。后来我们又去北京301医院住院,想做手术治疗,301医院不给做胆肠吻合手术,说没全堵。 2020年元月联系到东肝胆一姜小清团队,准备来住院手术。后因疫情而耽误。这次终于住到院。 本次入院诊断为:肝门部胆管狭窄;肝内胆管结石;肝门部胆管癌不除外。梗阻性黄疸,胆汁性肝硬化。术前做了PTCD减黄引流,在充分准备的基础上做了手术。 术中见腹腔广泛致密粘连,肝脏重度淤胆,呈现为黄绿色,坚硬如石。 手术艰难,完成肝门部胆管狭窄解除,肝门部胆管成型,取出肝内胆管结石, 在排除肿瘤后做了胆肠吻合手术。 术中发现肝十二指肠韧带及胆囊床上有多处血管缝线残留,考虑为术中止血所用,可见第一次手术是相当的艰难。 病例2 中年男性患者,7年前因结石性急性坏疽性胆囊炎,”胆囊穿孔”在海南省某医院急诊做的开腹胆囊切除术,术后因肝内外胆管结石,胆道狭窄,于手术后三个月来我院行胆道取石,胆肠吻合术。术后偶有发热,后渐好转。本次因肝脏左外叶胆管结石并左外叶肝脏萎缩,来我科手术。这个患者之前虽然有过两次手术。但腹腔粘连远不如第一个患者那样严重。 术中切除了带石并且萎缩的左外叶肝脏,切开原胆肠吻合口,放置了T管引流。 总结一下这两位患者共同的特点: 1):都是中年以上男性患者。这类患者的共同特点是:对疼痛的忍耐性比较强,家庭负担重,有病不看爱拖着,往往把一个轻病拖成重病。 友情提醒:遇到中年男性来做胆囊切除手术一定要高能预警,提高警惕。2):整个事件的起因都是胆囊结石。但由于胆囊结石没有及时就诊,及时手术。进而出现了严重的胆囊结石相关的严重并发症; 3):都是被动手术。胆囊结石在没有严重并发症的情况下,可以在充分准备的基础上择期手术。择期手术费用低,手术简单,可以做腹腔镜微创手术,术后恢复快,可以避免好多手术并发症的发生。但这两位患者都是在胆囊结石发生严重并发症的情况下,不得已被迫做了开腹胆囊切除术; 4):都发生了和被动手术相关的不良事件。第一个患者急性胆囊炎发病后虽经前后近两个月的治疗等待,但手术的过程仍然异常艰难,手术中可能出现了严重的出血,在止血的过程中可能伤及胆管,并且在术后还反复出血,总之,后续的就医之路是异常的艰难。第二个患者为急诊手术,由于是急诊手术的特性,给治疗的结局就留下了尾巴。 被动性胆囊切除相关不良事件所致的胆道再次手术。这类患者的特点是病因简单,发病于胆囊结石,在没有胆囊结石相关严重并发症的情况下原本可以择期手术,并可避免手术相关严重并发症的发生。但在胆囊结石引发严重并发症的情况下,手术由主动变为被动,手术过程也由可控变为难于控制,一次手术变为多次手术。这种手术不良事件的发生和疾病本身的严重程度相关,由多因素导致,手术记录也往往语焉不详,难于给后续治疗提供有益的参考,为后续治疗造成一定困难。
这里我要跟大家分享一点我的观点,就是我们国内目前有一部分医生在力主保胆手术,他这个宣传的点非常好,口号非常好:我保留了一个有一个正常的胆囊,帮你石头解决了。 其实这一点来讲的话,在全世界的学术圈子里边是不认可的。这么说吧,全世界200多个国家(或地区),目前只有中国的这一部分的外科医生或者内科医生在鼓动大家保胆取石,而且声势做的非常大。其实这里边是从道理上是没有它的合理性的。 我刚才讲了胆囊结石形成的几个因素。你只是把一个石头拿掉了,你没有改变它的结构,没有改变它的代谢,没有改变它的遗传,也没有改变它的炎症的状态。你就说这个问题解决了,说是我需用药物来预防。这个。。。这有很多,而且它是没有经过这个严格的科学对比,没有这个对比研究的。 保胆取石我给大家讲点历史,它在50年前就开始做了,不是现在才有的。而且中国也做,外国也做。中国和外国当时做的结论都是否定的,保胆取石是不可取的。 我们现在这帮同行们,他给冠了一个新式保胆取石,就是器械方面,但是道理没变。他说我取得更干净了。但是你如果真正见过那个保胆取石来讲的话,你会发现这个取石过程当中对胆囊黏膜造成损伤。然后罗阿氏窦里边的那些残留的那些细渣滓(也没法完全处理)。 它其实还是一个不完全的一个治疗过程。你就说他这个问题解决了吗?所以我觉得这里边来讲的话,大家还是要科学地理性地来看待这个问题。 为什么全世界其他的国家(或地区)都不做保胆取石,只有中国人做?有一个很有意思的现象,在我们国内,这些大的著名的三甲医院都不做保胆取石。这些人都不懂嘛?都不讲科学原则吗?这是一个很简单的一个道理在里面。 我想这里面就是因为什么呢?这些大的医院他不做,就是因为他从道理上从理论上他是说不通的。所以我想我们可能大家要有一些这个基本的医疗常识,一个问题的解决,一定要从根本上去解决它。你同样一个手术的方式,而且做了一个不彻底的手术,不彻底的一个治疗。你就说这个问题解决了,而且是大张旗鼓地说,这个我认为是有问题的。 从我们医疗的环境当中来讲的话,我觉得尤其我们广大的医生同道一定要有一个科学的态度,要有证据的意识,我曾经跟我们国内推广保胆的主要的人物沟通过。 我说你叫你一个年轻医生,从现在开始,用研究的方法来追踪保胆的实际结果,30年。观察3-5年没用的,因为一个胆囊疾病是个良性病,这个人不只活3-5年,他/她可能活30年50年。你说我3-5年没有复发,这个保胆就成立了,不成立。30年。基本可以说话了。但这个事,我们国内的问题,有谁能真正静下心来,30年以后再回答这个问题,因为我刚才讲了50年前这个工作做过了,结论是否定的。 为什么现在这么多的人又被引导到这个道路上来了呢?我个人认为这里边是有非常严重的医疗原则的问题的,我是坚决反对所谓的保胆取石,不管是新式的还是老式的。因为我们也见到过了保胆取石以后病人出现胆囊癌的病例了。 我刚才讲过的胆囊癌是多么可怕。一个外科医生,如果他/她是治疗过胆囊癌的,他/她就知道胆囊癌这个毛病有多么可怕。我们其实不应该光讲比例,这个比例数很小,对一个个体来讲,他/她就是100%。 我们讲现在换位思考。我如果是那个病人,本来我可以很好解决问题,结果发生了一个胆囊癌变了,那你就面临画句号了。谁愿意遇到这样的事?所以我就说我们讲这个什么叫同理心啊,什么叫换位思考? 我问过我们的医生同道们,我说如果是你的至爱亲朋,你会怎么选择?在你不懂道理的时候,你可能你是无知的。但是你了解这个基本的科学原理以后,你再去这样做,为什么? 所以我想这个问题,胆囊炎、胆囊结石至少在目前来讲,它的治疗上,外科手术,胆囊切除仍然是全世界公认的一个最基本的原则。而保胆取石并没有它的合理性,也没有证据证明它的科学性。所以这里边来讲的话,我想大家还是要有一个比较清晰的认识,理性地来看待这个问题。
王 向,张永杰 中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667 摘要 近年来,尽管腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的主流术式,内镜保胆取石手术在某些医院仍颇为流行。从历史和实践来看,内镜保胆取石并未体现外科技术的突破,反而可能违背了胆囊结石的医疗原则。行保胆取石的病人选择及操作的合理性均存疑问,诸多临床研究的规范性、科学性欠妥,且术后长期随访数据匮乏,相关医生对继发胆囊癌变的问题普遍认识不足,更有一些医生及媒体对其进行夸大甚至错误的宣传。作为一项理念和技术均不成熟的外科操作,该术式目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段,需医患双方谨慎选择。 基金项目:2021年上海市青年科技英才扬帆计划(No.21YF1458500) 作者单位:海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科,上海200438 通信作者:张永杰,E-mail:yongjie_zh@outlook.com 胆囊结石是消化系统常见病、多发病。从1882年德国学者Carl Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始,胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段,这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命[1]。20世纪50~70年代,药物溶石疗法曾风靡一时。1972年,梅奥医院的Danzinger等[2]在《新英格兰医学杂志》报道了7例口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石病人的经验。但随即药物溶石的大型随机对照临床试验却带来了失望结果,即使在口服鹅去氧胆酸750 mg/d治疗胆囊结石的病人中,2年的完全溶石率仅为13.5%[3]。20世纪80年代末,慕尼黑大学的学者又率先尝试体外震波碎石治疗胆囊结石,相关经验相继在《新英格兰医学杂志》发表,似乎又为胆囊结石的非手术治疗带来了希望[4-5]。然而,因治疗后结石残留及复发率较高、需长期口服利胆药物维持,该技术未能成为主流[6]。1987年,Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)并迅速普及推广,其安全性及有效性得到临床试验的广泛认可,尤其因创伤小、恢复快等特点,LC逐渐被公认为胆囊结石的金标准术式[7]。 长期以来,仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此,但均因治疗效果不确切,渐渐被历史淘汰。然而,近年来,保胆取石的术式在某些医院颇为流行,吸引了许多病人笔者认为,应当从科学证据出发,客观评价这一术式。 1 保胆取石术式的形成、发展和探索 首先,保胆取石是一项有着300余年历史的古老术式,远比胆囊切除术历史久远。在1882年Langenbuch完成胆囊切除之时,英国著名的外科先驱Lawson Tait作为胆囊切开取石的引领者,就曾对其竭力反对[8]。历经近30年的争议,1911年,Mayo[9]在JAMA杂志系统论述了胆囊结石的诊断与治疗,并指出胆囊结石可引发癌变,此后,开腹胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的主流术式。然而,胆囊切开取石仍有同时开展。据统计,从1952—1988年间,共有23项研究纳入2053例病人行开腹胆囊切开取石,总体结石复发率约为34.6%,但由于随访数据不全,无法确定复发的具体时限[10]。 20世纪80年代中期,英国泌尿外科医生Wickham率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术,并首次提出了“最少侵袭手术(minimally invasive surgery,MIS)”的概念[11]。在此时代背景下,有学者在思索是否能使用经皮肾镜类似的技术来处理胆囊结石。1985年,日本和美国医生几乎同时报道了经皮穿刺入路胆囊造口取石的病例,均为一期建立胆囊穿刺通道,二期进行取石[12-13]。1986年,Wickham和消化外科医生Russell合作,首次使用经皮肾镜等器械为胆囊结石病人一期行经皮穿刺造口取石。1988年,该团队总结了7例病人治疗经验,发表于British Medical Journal杂志[10]。 IDEAL(Idea,Development,Exploration,Assessment,and Long-term follow up)框架是目前全球应用最为广泛的外科创新技术评价方法。它将外科技术的发展分为4个阶段:(1)思路形成阶段。(2a)发展阶段;(2b)探索阶段。(3)评估解读。(4)长期随访阶段[14]。以此为标准,上述阶段可归为保胆取石思路形成的第一阶段。 1989年,英国广播公司(BBC)的科普纪录片“Keyhole Surgery”对Wickham的团队进行了采访报道[15],一度引发了风潮,更多的医学中心投身其中,内镜保胆取石也进入了发展(2a)和探索(2b)阶段。梅奥医院、贝勒医学院、华盛顿大学医学院等相继报道了内镜保胆取石的经验[16-18]。British Medical Journal、Gut等也频频报道相关研究结果[19-20],取石器械和设备被不断研发。我国于1992年引进并开展此技术[21]。 2 保胆取石的长期随访及评价 随着技术推广,内镜保胆取石技术进入了评估解读和长期随访阶段(phase 3~4),术后的结石复发问题也逐渐引起关注。英国Middlesex医院(即Wickham所在医院)的Donald等[22]报道了100例保胆取石病人,平均随访时间为26个月(3~50个月),总体结石复发率为31%。1994年,宾夕法尼亚大学McDermott 等[23]报告了 32 例病人行内镜保胆取石,23例随访1年以上,16%症状复发,22%结石复发。1999年,Frimberger等[24]报告了66例腹腔镜保胆取石术,其中对50例随访1~5年,10例(20%)复发。2007年,原中国人民解放军309医院报道了439例内镜保胆取石的病人,随访10年,182例(41.5%)结石复发[25]。 几乎在同一时期,LC治疗胆囊结石在更大范围内得到推广普及。1995年,9年前曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编的一本专著中这样写道:“经皮内镜保胆取石的复发率不确定,相比于LC,在胆囊结石治疗中地位微弱”。多年以后,有研究者对几位内镜保胆取石先驱进行了跟踪报道并回顾了他们的研究历程,发现他们多年以后均已放弃保胆相关研究,投向新的领域[15]。2015年,《新英格兰医学杂志》发表了胆囊良性疾病的外科治疗策略的综述,对保胆取石只字未提[7]。在胆囊结石诊治相关的权威临床指南,如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等,对保胆取石均未提及[26-27]。然而,有趣的是,30年前在国外兴起并被逐渐淘汰的技术,现在成了我国一些机构颇为流行的胆囊结石治疗方案,部分医生利用新一代的内镜及腹腔镜装备、器械进行保胆取石,大有欲与LC技术分庭抗礼之势。 3 我国内镜保胆取石现状及研究分析 3.1 我国内镜保胆取石现状 2010年,王惠群等[21]分析了截至2009年发表的53篇内镜保胆取石的中文文献,展示了保胆取石临床应用的基本分布状况。该组文献中,12篇来自7所省部级医院,报道了1620例病人;33篇来自14所地市级医院,包含了1968例病人;8篇来自县区级医院,涉及866例病人。由此可见,内镜保胆取石技术是以地市、县区级基层医院开展为主。笔者在论文标题中以“保胆取石”为关键词检索了中国知网2010—2021年间文献,数量达1430篇,发表单位仍以基层医院为主。与之相比,在论文标题中以“cholecystolithotomy”和“gallbladder-preserving”为关键词检索Pubmed数据库,2010—2021年间仅有31篇文献,其中23篇来自我国。 保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃,但在引入我国后却得以“发扬光大”,这一巨大反差值得关注与思考。 3.2 我国保胆取石认知及技术缺陷总体分析 重新审视保胆取石的相关文献,笔者发现有诸多问题值得进一步商榷,主要包括以下几个方面:(1)相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。(2)保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。(3)保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。(4)保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏,对继发癌变的问题认识不足。 首先,我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimally invasive surgery”一词的翻译,现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文[28]。笔者认为,该词的确切含义应是“最少侵袭手术”,将其翻译为“微创”,多年来已造成病人甚至业界对相应创伤范围和程度的误解与曲解。笔者曾对就诊的病人及家属进行调查,许多人认为“微创”就是基本无创或创伤极小,导致了概念认知的极大偏倚。以此推论,LC是“微创”,那么保胆取石就接近“无创”了。更令人担忧的是,以保胆取石为由头在网络媒体上的诸多推介,客观存在误导胆石病合理治疗的状况。至于许多宣传资料里经常提及黄志强院士支持保胆取石的说辞,源于其给2007年“全国首届内镜微创保胆取石学术大会”的题词:要重视胆囊功能的探索和研究,应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。黄志强院士这句鼓励研究胆囊功能的题词显然被曲解、乱用了。此外,还有人利用“胆”作为六腑之一的中医概念,为保胆取石站台[29]。中医理论有着几千年的积淀支撑,中医体系内“胆”的概念绝非胆囊这一解剖结构所能涵盖,以“六腑”理论为该术式寻找历史依据不仅有生搬硬套的嫌疑,还可能干扰国际学术界对中医理论的正确认知。 其次,保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤,部分病例还须撕开或切开黏膜取石,胆囊亦需建立创口并缝合,这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素?在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险,即使胆道镜可以进行进一步检查和清理,但手术的复杂性明显增加,对器械也有更多的要求。与LC相比,行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险(胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等)。此外,尚无研究结果证明,取出结石后,胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实,必须予以重视。 再者,保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来,无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出,整体而言,无症状胆囊结石人群随访20年,80%的病人可仍无症状表现,每年出现症状的比例为1%~4%,因此不推荐行预防性胆囊切除术,定期随访复查即可[26]。目前,通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人(如瓷化胆囊、胆囊结石直径>3 cm等)切除胆囊。然而,临床实践中经常会遇到部分普通胆囊结石病人,长年无主观不适,饮食起居正常,但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期,使对无症状胆囊结石仅需随访观察的策略遭受严重质疑。可见,如何处理无症状胆囊结石仍有许多科学问题需要回答。保胆取石常用于无症状胆囊结石治疗,既不符合现有指南,也未对避免或减少胆囊炎、胆囊结石严重后期病症提供可验证的依据。 胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一,但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究,对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析:5篇仅表述“胆囊功能正常”,9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”,15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准,脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一[21]。由于国外已基本淘汰保胆取石,胆囊放射性显像等功能检查仅用于约20%的常规检查无法明确诊断的病人,对于其准确性(敏感度、特异度)难以科学评价[7]。 在我国保胆取石相关的临床共识中,保留胆囊的相对适应证包括:(1)急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。(2)胆囊充满型结石。(3)白胆汁、胆囊萎缩。(4)胆囊壁间结石。(5)胆囊腔内分隔[30]。黄志强院士曾指出:“一个功能丧失的胆囊,类似于一个装满石子、污泥的盲袋,一个不时发生感染的盲袋,一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖,这样的胆囊该不该保留?不该!”作为医学常识,一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊,难道会是一个功能正常的胆囊?如果理念与标准已偏离正轨,具体操作岂能不谬以千里? 此外,无论是保胆取石术中还是术后,胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊,术后无法获取胆囊病理,即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者,北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌[31]。真实世界中,究竟有多少病人在手术时已发生癌变尚不得而知。打开癌变的胆囊进行取石,无异于是在进行医源性的癌细胞播散,出现腹腔种植转移等灾难性后果便不难理解。其实,早在1904年,Lancet杂志就报道了胆囊切开取石之后发生胆囊癌变的病案[32]。1990年,加拿大So等[33]报道了3例分别于保胆取石术后4年、11年和72年发生胆囊癌的病人。此外,国外还有体外震波碎石术后22年发生胆囊癌变的病例报道[34]。在国内,从顶尖的三甲医院、基层医疗机构到笔者所在医院均有保胆取石后继发胆囊癌的病例[35-36]。文献提示,保胆术后癌变的病人绝非罕见;然而,在现有的中文文献资料中,由于随访资料严重缺失或部分研究者刻意回避此问题,导致无法对保胆取石之后的胆囊癌变发生率进行统计评价。“保胆后癌变风险和人群差异无统计学意义”的口号尚无法证伪,保胆实践者们应当使用科学证据对此予以解答。目前认为,胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关,它是随着年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果[37]。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素,也难以评价是否去除了胆囊癌变的潜在环境。 3.3 我国保胆取石研究质量亟待提升 真实、科学、规范、严格的研究设计是临床研究的基石。然而,回顾保胆取石的大部分文献,很难判定其数据是否真实、统计是否合理、结论是否可信。上述分析了53篇保胆取石中文文献的综述显示,其中无一项前瞻性研究,23篇为非核心期刊,有16篇所谓的“对比”研究随机分组概念含糊,甚至文章内容雷同、数据接近。在随访资料中,仅2篇报道了随访率,但失访率极高;普遍随访时间短:最短2~8周,鲜有随访>5~10年的报道;随访方法不严谨:以电话问病人的情况居多,无确切的B超结果;随访结局指标不完善:绝大多数仅评估结石复发,鲜有涉及症状改善、远期癌变等内容。此外,统计学上更是错误百出,随访截止时间和失访比例没有描述,根本无法得出准确的复发率[21]。近年来,国内有机构发布了多部内镜微创保胆手术指南及共识,却从未对临床证据进行任何评价[30,38],事实上距其自诩的国际认证标准相去甚远[39]。 在此,笔者以两篇代表性的文献为例,探讨保胆取石研究设计方面存在的问题。第一篇是近30年来为数不多的发表于国内权威外科学期刊的论文[40]。作者提供的临床资料仅有性别和年龄,未涉及其他重要因素的描述(如家族史、结石特征、代谢性疾病等),尤其是胆囊结石的特征未见描述(大结石?小结石?泥沙样结石?单发?多发?)。文中将结石复发率作为单一的结局指标,却没有定义何谓结石复发。既未评估术后是否有结石残留、提供基线数据,也未说明术后复发的判定是靠准确的影像学检查还是粗略的电话问询。此外,作者声称随访了15年,但其数据显示在术后3年时已有约一半的病人失访,其15年的真实随访率仅为0.52%,很难想象在极高失访率的情况下得到的复发率是否可信。文中也未回答与病人密切相关的3个基本问题:临床症状有无改善?有多少病人最终切除胆囊?有多少病人继发癌变?一项没有对照组的单臂研究,一项基本临床资料只有病人性别、年龄的研究,一项结局指标不探讨症状改善、再次切除胆囊及癌变情况的研究,一项失访率极高、不探讨混杂因素的研究,一项方法学缺陷明显的研究,能成为保胆取石的循证医学证据吗? 再看另外一篇近期发表于SCI杂志的论文,算是我国内镜保胆取石者近年来发表的最好成果[41]。查阅国内的临床试验注册网站,发现该研究是在2018年底进行的补注册,医院伦理委员会的批准栏为空白,这到底算不算是作者声称的“prospective”(前瞻性)研究?对合并糖尿病、肥胖及胆囊结石家族史的人群(该研究均有纳入)实施保胆术式是否符合伦理规范?研究纳入了有症状的216例胆囊结石病人,但根据表格数据,仅25例有胆囊炎发作病史,不知作者所表述的症状是何表现,对此并未详细说明。并且,216例病人,随访10年共有20例(9.3%)结石复发,且20例结石复发均发生于术后2年内,剩余的8年间无一例胆囊结石复发病人,文章对此特殊现象未进行合理解释,也未提供如何减少结石复发的长期循证策略(仅术后1年内口服熊去氧胆酸)。作者在临床试验中心的注册方案中提及“排除资料不全者”,那么216例病人100%的随访率,会不会是排除了失访的资料不全者之后的结论?遗憾的是,作者并未绘制规范的生存曲线,各时间节点的随访人数未予提供。文中指出100%的病人在术后随访时都完成了胆囊功能试验,但仅术后6个月的单次检查是否足以评估胆囊功能的变化尚存疑惑,且有32例(14.8%)病人术前胆囊收缩功能试验并非完全正常(胆囊排空指数为30%~50%),不知这32例病人恢复情况如何。此外,作者亦未说明该组有无发生胆囊癌变的病例。 基于“保胆取石”病人翔实的临床数据进行严格的长期随访值得称许,但以这两篇论文为代表,可以看出方法学缺陷、数据缺失偏差、统计学错误在保胆取石的文章中并非个别现象。这也导致所谓的大样本研究在方法学上不够严谨,这样的研究结论也易对广大病人群体甚至同行带来认知偏差。笔者赞同基于循证医学理念对“保胆取石”的临床研究进行严格的系统评价,但是否可以进行数据合并与Meta分析,是否可以基于这些结论进一步制订临床指南,值得商榷。 3.4 保胆取石忽视了复杂多样的成石“温床” 100多年前,Langenbuch在认知落后的年代,提出了朴素的“温床”学说:胆囊不仅含有结石,还能生长结石。现如今,这一假说被进一步证实和细化。从局部来看,“温床”可视为胆囊结石形成的复杂生化、免疫和动力环境。胆囊黏膜层及胆汁中的黏蛋白(mucin)及黏蛋白凝胶(mucin gel)不仅是促进胆固醇成核、结晶的重要因子,还是结晶沉积的温床[42-43]。胆囊结石的形成受到一系列激素的影响,如缓激肽、胆囊收缩素等[44-45]。近期有研究指出,胆泥中含有的中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps,NETs),即中性粒细胞坏死或者凋亡后形成的特殊结构,是促进结石形成的重要原因[46]。从整体来看,“温床”可视为胆囊结石病人本身的致病基因、代谢异常、饮食习惯等。现已公认胆囊结石是有明确的家族倾向及易感基因,高发于合并胆固醇代谢异常等代谢性疾病的病人中[47]。内镜保胆取石仅仅去除肉眼可见的结石,却无法改变胆道系统及胆囊的流体力学特征和诸多促成石因素,纵然技术无限完美,其实并未祛除成石的根源。 如今,内镜保胆取石术式在国内仍有市场,可能会误导大众盲目遵循情感偏好而非科学证据选择治疗方式,为其“照镜子、正衣冠”迫在眉睫。对于这一项疗效不确切、适应证和禁忌证不明确的有创全麻手术,亟需在医院管理部门监督下,进行严格的临床研究管理和数据库管理;在医疗协会及医政机构监管下,进一步规范行业标准,明确开展资质,让医患双方理性、慎重选择[48]。LC作为胆囊良性病变外科治疗标准术式,尽管其手术风险和并发症仍需谨慎、客观面对,但整体来看,LC仍是符合医疗原则和科学规范的首选措施。在胆囊结石病的面前,没有外科医生是胜利者,手术治疗终究只是无奈之举。预防是最好的治疗,胆石成因、炎癌转变等研究仍具有重要的现实意义。医务人员的任务不是天下无胆,更不只是见石取石,而是让胆不成石。面向未来,成石机制、胆囊功能评价、建立结石预防体系三大难题仍有待广大同道探索解决。
要不得的胆囊”之一曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口,导致胆囊里的胆汁不能顺利排出,而把胆囊“憋大”,导致胆囊炎。此外,还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎,称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石,反复发作胆囊炎的结石都是要不得的,因为胆囊炎反复发作,要减少发作就需要少吃油腻,而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院,严重影响生活质量,另一方面,胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚,加之结石反复摩擦胆囊壁,会增加胆囊癌的发生几率。 “要不得的胆囊”之二可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到,胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口,这些结石都是比较大的结石,而小一些的结石则可以顺利流出胆囊,然后堵在胆总管中。这时,无论是肝脏分泌的胆汁,还是胆囊储存的胆汁,都无法流入小肠,那么这些胆汁就只有两条路可以走,一条路是返回胆囊,导致胆囊增大发炎,另一条路则是返回肝脏,然后通过肝脏里的细小胆管进入血液,导致人全身的皮肤眼睛发黄,称为“梗阻性黄疸”。 当然,胆总管结石首先导致的还是胆管炎,不同于胆囊炎,胆管炎常常导致高烧,甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管,而这类病人胆囊内往往含有大量小结石,这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎,因此,想要避免胆总管结石的反复发作,把胆囊中的结石清理出来才是根本。 “要不得的胆囊”之三可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口,小一点的堵在胆总管,那么更小的呢?这样的结石称为“泥沙样结石”,它们可以顺利达到胆总管的开口,而胆总管的开口在十二指肠,旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口,于是,接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管,诱发“胆源性胰腺炎”,显而易见,这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。 “要不得的胆囊”之四无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作,但是胆囊里已经全是结石(充满型结石),胆汁很少或几乎没有;或是由于胆囊壁过度增生增厚,导致胆囊腔几乎消失(胆囊腺肌症)。对于这两种情况,由于胆囊几乎没有胆汁可以进入,胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能,成为了“无功能胆囊”,若是继续留着,还可能会导致胆囊癌变,得不偿失。 “要不得的胆囊”之五有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉,单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变,定期复查腹部超声即可。一般来说,胆囊单发息肉,直径大于1cm,宽基地,或胆囊息肉随访过程中增大者,才是要切除胆囊的信号。 “要不得的胆囊”之六高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说,对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变,情况允许的话,当然是“能切就切”。以上只是胆囊切除指征的大体介绍,然而人是不会按照手术指征生病的,因此,具体到自己的胆囊是否需要切除,还是要到正规医院咨询医生再决定
胆囊结石是肝胆外科的常见病、多发病,随着人们生活节奏的加快和生活压力的逐渐增加,胆囊结石的发病率逐年增高,约为 2.3%-6.5%[1]。 胆囊结石治疗的标准为腹腔镜下胆囊切除术,但胆囊切除术后仍有 5% 左右的患者继续出现术前的症状 [2],这时我们该如何处理? 下面本文通过介绍「一合、二失、三并、四无」等方法进行胆囊切除术后腹痛原因的寻找,从而真正从病因上解除患者的痛苦。 1「一合」: 病人是否同时合并有与胆囊炎、胆石症症状混淆的疾病,如消化性溃疡、胃窦炎、慢性胰腺炎、肝内胆管结石、十二指肠憩室等。 一旦存在这些疾病,术后症状依旧,这时就要进一步了解病史(如疼痛的性质及规律等问题)及完善相关胃镜、腹部 B 超/CT 等相关检查。 2「二失」: 手术操作的大大小小失误,引起的胆道系统改变,如粗暴地探查胆道引起胆道机械性的损伤,引起的瘢痕狭窄;术中过分牵拉胆囊致使胆囊内小结石滑动到胆总管内; 切除胆囊时为了避免损伤胆总管,遗留过长的胆囊管,形成了「小胆囊」。 据 Concors 等人 [3] 的研究显示,残留小胆囊的现象约为 0.3%;结扎胆囊管过低部分结扎了胆总管,导致胆总管部分狭窄等(如下图)。 ? 一旦考虑上述情况积极行 MRCP 或胆道造影检查。 3「三并」: 术后常见并发症,是指那些只要是做了手术,就有可能发生烦人并发症,且与手术技术关系不大,如粘连、手术后胆囊床创面常被大网膜、肠管粘连覆盖、多数患者不会产生症状,但少数患者会因此而有明显疼痛。 另外少部分患者,还可能在手术创面形成创伤性神经瘤而产生明显症状 [4]。 4「四无」: 查不到明确器质性疾病的原因,一般为功能性病变,其中最有名的是 Oddi 括约肌功能紊乱综合征,其原因不明,主要改变为 Oddi 括约肌压力升高,而一般没有明显的器质性病变。 一般行 ERCP、MRCP、经内镜下 Oddi 括约肌测压等检查在结合临床表现即可诊断,一旦明确应给予相应药物(抗胆碱、钙离子阻止剂、止痛、促胃肠蠕动药物等)、内镜及手术治疗。 综上,如果术后患者出现术前类似的症状,则能除外第一种情况后,其他情况的可能性都有。 这时就要进行一些检查,通过腹部 B 超、CT、必要时 MRCP 或 ERCP 检查等,常能明确有无胆道器质性病变,如结石残留、胆管狭窄、「小胆囊」等。 如果上述检查还是没有发现异常,这就要高度怀疑是否为 Oddi 括约肌功能紊乱或肠黏连等难以获得直观证据的疾病所致。
专家论坛|胆囊良性疾病的治疗现状与思考——刘厚宝 倪小健等 原创 中华消化外科杂志 中华消化外科杂志 8月18日 引用本文 刘厚宝,倪小健,沈盛,等.胆囊良性疾病的治疗现状与思考[J].中华消化外科杂志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases[J]. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 刘厚宝教授 刘厚宝 倪小健 沈盛 郑博豪 刘寒 通信作者:刘厚宝 作者单位 复旦大学附属中山医院普通外科,上海 摘 要 胆囊良性疾病是普通外科常见疾病,包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎等。我国对该类疾病的治疗仍存在不规范,主要表现为:(1)一切了之,由此导致胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻和胆管损伤等并发症发生率有所上升。(2)能保则保,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病未能及时施行规范的胆囊切除术,从而导致胆囊癌的发生,造成严重后果。特别是对胆囊良性疾病施行保胆手术,这是不科学的外科治疗,其术后胆囊可能成为发生胆囊癌的高危因素。对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术,不仅可以显著降低胆囊癌的发病率,而且可以显著提高胆囊癌的早期诊断率,改善患者预后。笔者结合文献及自身临床实践,对胆囊良性疾病的治疗现状进行分析,对其手术适应证、手术时机和治疗方法的选择等方面存在的争议与问题进行思考和探讨。 关 键 词 胆囊良性疾病;胆囊结石;胆囊息肉;胆囊炎;胆囊腺肌症;胆囊癌;治疗;胆囊切除术 胆囊良性疾病的发病率较高且逐年递增,是普通外科常见疾病。我国胆囊结石的发病率为6.3%~12.1%,胆囊息肉样病变的发病率为1.5%~4.5%,胆囊良性疾病总发病率>20.0%[1-3]。针对该疾病的指南与共识较多,如《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》《推荐意见》《欧洲肝病研究学会胆囊结石的预防、诊断和治疗指南(2016年)》等[4-6]。但目前我国针对该疾病的治疗仍存在不规范,主要表现为:(1)一切了之,由此导致胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻和胆管损伤等并发症发生率上升。(2)能保则保,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病未能及时施行规范的胆囊切除术,导致胆囊癌发生,造成严重后果。对胆囊良性疾病施行保胆取石等是不科学的外科治疗,其术后胆囊可能成为发生胆囊癌的高危因素[7]。笔者结合文献及自身临床实践,对胆囊良性疾病的治疗现状进行分析,对其手术适应证、手术时机和治疗方法的选择等方面存在的争议与问题进行思考和探讨。 1 胆囊良性疾病的分类及治疗基本原则 1.1 胆囊良性疾病的分类 胆囊良性疾病包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎、胆囊腺肌症等。胆囊结石可根据有无症状、有无炎症、有无合并其他良性疾病进行细分。胆囊息肉样病变可分为肿瘤性息肉如腺瘤和非肿瘤性息肉如胆固醇性息肉。胆囊炎可根据有无结石分为结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎,同时还可根据胆囊炎症情况分为急性、亚急性、慢性、萎缩性以及特殊类型的黄色肉芽肿性胆囊炎。 1.2 胆囊良性疾病的治疗基本原则 目前针对胆囊良性疾病治疗的基本原则是根据疾病癌变风险评估情况选择治疗方案。如胆囊肿瘤性息肉等,因存在极高的癌变率,需积极行手术治疗。而胆囊胆固醇性息肉等,癌变率较低,应根据胆囊的功能情况、炎症情况进行个体化治疗。 2 不同地区胆囊结石与胆囊癌流行病学差异的现状与思考 胆囊癌是最常见的胆道肿瘤。在我国,其早期诊断率低,根治性切除率80%的胆囊癌发病于胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎症、胆囊腺肌症等常见的胆囊良性疾病。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,根据全国肿瘤登记中心的数据,2014年中国胆囊癌发病率为(3.82~4.48)/10万,死亡率为2.86/10万,且胆囊癌发病率有逐渐升高的趋势。上海市肿瘤研究所统计结果显示:1991年上海市胆囊癌的标准化发病率男性为2.8/10万,女性为3.6/10万;而2000年则上升为男性3.8/10万,女性5.4/10万,同比上升30%[8]。2012年及2018年欧洲国家胆道肿瘤(包括胆囊癌、肝外胆管肿瘤及壶腹癌)的标准化发病率为(2.7~2.8)/10万,死亡率为(1.9~2.0)/10万[9-10]。2016—2020年美国胆道肿瘤(包括胆囊癌、肝外胆管肿瘤及壶腹癌)每年的新增病例约11 000~12 000例,死亡病例约4 000例[11-15]。与我国胆囊癌的发病率和死亡率比较,欧美国家的胆囊癌发病率明显低于我国,且并未有明显新发及死亡病例增多的现象,甚至有缓慢减少的趋势。韩国胆囊癌的发病率同样呈下降趋势,其男性的标准化发病率从2003年的3.11/10万下降至2013年的2.96/10万,女性的标准化发病率从2003年的3.03/10万下降至2013年的2.79/10万[16]。 目前公认的观点为胆囊结石是胆囊癌的高危因素。已有的研究结果显示:85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[17-18]。我国胆囊结石的发病率相对较低,印度为10%~22%,美国为14%~17%,欧洲国家为20%~30%。印第安人胆囊结石发病率最高, 可达73%[19-20]。 根据胆囊结石与胆囊癌的流行病学现状,欧美国家胆囊结石发病率较东亚国家高,但其胆囊癌的发病率却显著低于我国,且呈下降趋势,病死率也明显低于我国。韩国胆囊结石发病率与我国相近,但胆囊癌发病率低于我国,且有显著下降趋势。这是否与国外对于胆囊结石积极行胆囊切除手术有关?笔者进一步进行文献检索以明确胆囊切除手术与胆囊癌发病率之间的潜在联系。20世纪80年代,美国、英国和瑞典的研究结果显示:开腹胆囊切除率与胆囊癌病死率之间呈显著负相关,开腹胆囊切除率可以解释胆囊癌发病率和病死率的早期下降趋势[21-23]。2003年,英国学者Wood等[24]分析1986—1998年胆囊疾病患者临床资料,发现胆囊癌发病率下降与胆囊切除术率上升相关。2011年Le等[21]报道LC与胆囊癌的关系,尽管存在一定的混杂因素,但其研究结果显示:在>80岁的患者中,LC与胆囊癌病死率呈显著负相关。在胆囊癌发病率高的国家,如印度,每67例胆囊切除术可预防1例胆囊癌;而在发病率较低的国家,如美国,每769例胆囊切除术可预防1例胆囊癌[25]。智利胆囊癌发病率异常高发,该国家于2006年针对35~49岁的胆囊结石患者制订了预防性胆囊切除术计划,该计划目前正在进行,其结果值得期待[26]。因此,针对胆囊良性疾病积极行胆囊切除术可能是胆囊癌发病率下降的一个重要因素。 结合现有文献,我国胆囊结石的发病率低于欧美国家,与韩国相近,但我国胆囊癌的发病率高且呈递增趋势,尤其中晚期比例明显高于欧美国家、日本、韩国。这与我国胆囊良性疾病特别是胆囊结石病的治疗不规范是否有关,值得深入探讨。 3 胆囊结石治疗的现状与思考 目前,各国指南提出的胆囊结石的手术指征不尽相同。日本建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为出现临床症状;欧洲国家建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为有症状的胆囊结石、伴瓷化胆囊、伴胆囊息肉(直径≥6 mm)、伴胆囊息肉及原发性硬化性胆管炎;我国建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为:(1)有症状的胆囊结石。(2)伴瓷化胆囊。(3)伴胆囊息肉。(4)胆囊壁逐渐增厚≥4 mm或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌患者。(5)胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿患者,合并胆囊功能减退或障碍。纵观不同指南,各国学者一致认为出现症状的胆囊结石患者需要进行外科治疗。但对无症状胆囊结石患者是否需要手术治疗存在争议。 无症状胆囊结石是指影像学检查确诊为胆囊结石,而患者没有明显临床症状。无症状胆囊结石在健康人群中的患病率约为6%[27]。基于现有证据,无症状胆囊结石患者是否需要行预防性胆囊切除术应取决于准确评估期待治疗的风险,即患者未来因出现并发症或并发症必须行手术治疗的风险是否显著高于目前采取预防性手术治疗的风险。可能增加结石并发症风险和手术风险的因素包括性别、年龄、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血综合征等[27]。 临床实践中无症状胆囊结石患者常发生癌变,或反复发作的胆囊结石、胆囊炎患者因讳疾忌医而发生癌变。因此,医师们除了需向胆囊结石患者普及胆囊结石是胆囊癌危险因素之一,存在癌变的可能外,仍应积极建议有症状的胆囊结石患者早期手术治疗。而对于无症状的胆囊结石患者,虽然目前无明确的指南推荐其行早期手术,但由于胆囊癌起病隐匿,待出现症状时常已属中晚期,预后差。因此,结合现有情况,对于有胆囊结石患者,无论其有无症状均可建议其行手术治疗。但这一观点现在仍存争议,需要进一步探讨。 4 胆囊息肉样病变治疗的现状与思考 胆囊息肉样病变指胆囊壁向腔内突起的一类病变,有为数众多的胆固醇性息肉(约>60%)、腺瘤性息肉、胆囊腺肌症等,在无明显临床症状时是否需要手术治疗存在争议。 4.1 胆囊息肉以直径作为手术指征是否合理 胆囊息肉直径是预测其癌变最有价值的指标,其中,直径>1 cm的胆囊息肉癌变率为43%~77%,直径>2 cm的胆囊息肉癌变率为100%[28]。国内外目前多以直径>1 cm为界推荐胆囊息肉患者行手术治疗,但这并不意味着直径80%为中晚期患者,预后明显差于欧美国家。这种差异与我国胆囊良性疾病的治疗不规范是否密切相关值得思考和探讨。笔者认为:既不能盲目扩大胆囊切除术的适应证,更不能开展不科学的保胆手术,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术,不仅可以显著降低胆囊癌发病率,而且可以显著提高胆囊癌早期诊断率,从而改变目前约80%就诊胆囊癌患者是中晚期的局面。
胆囊切除术是肝胆外科医师入门级的手术,小编相信,对于大多数单纯胆囊结石、胆囊息肉或慢性胆囊炎病例,大家都可以胜任。 但更多情况下,急诊遭遇到的都是急性胆囊炎尤其是重症急性胆囊炎患者,「困难」胆囊的急诊胆囊切除术却不容小觑。 这次我们来看一项来自于美国 O/LSC 的回顾性队列研究:看到最后定会有所收获…… 研究者随机抽样选取全美范围内接受 O/L(S)C 的患者 290855 名,进行手术方式、患方因素、医疗机构层面等维度进行多变量分析,评估全美范围内自 2003—2014 年胆囊次全切除术的发展趋势。 注:OC: 开腹胆囊切除术;LC: 腹腔镜胆囊切除术;OSC: 开腹胆囊次全切除术;LSC: 腹腔镜胆囊次全切除术 治疗方式改变情况 LC 率从 71.9% 上升↑到 86.0%; OC 率从 27.8% 下降↓到 13.1%; LC+LSC→OC 中转率从 10.5% 下降↓到 7.6%; OSC 中转率从 0.10% 上升↑到 0.52%; LSC 率从 0.12% 上升↑到 0.28%; LC+LSC→OC 中转率从 0.9% 上升↑到 4%; LC+LSC→OSC 中转率从 1.46%(2004 年) 上升↑到 4.76%。 不难发现,过往十年所有的胆囊切除术中,OSC 和 LSC 的比例均都有所上升,从腹腔镜中转开腹胆囊切除术的比例降至不到 10%,上述手术方式的变化趋势与前期文献报道的结果相符,同时——接受胆囊次全切除术的患者预后良好。 与全胆囊切除术 (O/LC) 相比: 男性 O/LSC 率更高↑; 少数民族的 O/LSC 率较高↑,包括西班牙裔、亚洲/太平洋岛民和美洲原住民; 术前瘫痪患者 O/LSC 率在所有术前合并症患者中最高↑; 就术前基础疾病而言,由于酗酒带来肝硬化和凝血功能障碍等问题,更多的患者接受了胆囊次全切除术,其他重要的基础疾病,例如:糖尿病和肿瘤等,会加重疾病的严重程度,因此急诊胆囊次全切除术比例也较高。 教学医院的 O/LSC 率增加↑,与医院规模及所有权无关。 教学医院基于带教及学术安排,有更多患者接受了 OSC 和 LSC。 将 LSC 和 OSC 从患方、医疗机构维度进行对比: 更多的年轻患者接受 LSC; LSC 患者住院时间明显缩短(6.20d vs 7.21d) 研究发现,男性和年轻患者 LSC 的比例更高,而不是 OSC。但 Hirajima 等人的一项研究发现,在年龄和性别维度上,两种术式并无差异,然而, LSC 患者术后并发症的风险显著降低,术后住院时间缩短,与本研究结果类似。 更多的西班牙裔和亚太岛民患者接受 LSC; 患者术前基础疾病、医院规模和教学状况与 LSC 或 OSC 的选择无显著相关性; 本研究并未发现术前基础疾病对于手术方式选择上的差异。这可能是因为,决定施行 LSC 或 OSC 基本上仍是基于外科医生在术前和术中的判断。 两种术式续接 ERCP 治疗率并无差异; 0.67% 的中转 OC 或 OSC 患者因为胆管损伤需要接受胆管修复术,而 LSC 组无一例患者接受胆管修复术。 3其他研究 Kaplan 等人的一项回顾性研究发现,与中转 OC 的患者相比,63 例接受胆囊次全切除术的患者无一例出现严重并发症,如胆管、血管或内脏损伤,与本研究结果相符。 本研究还发现相比于中转 OC,LC 中转 LSC 率更多,综合既往文献和本研究表明,LC 中转 LSC 较 OC 更能让患者获益。 Nakajima 等的一项 8 年单中心研究随访数据表明,LSC 对患者预后产生了积极的影响,它有效的降低了胆管损伤率(1.6%-0.3%)和中转开腹率(2.2%-0.3%),这为预防重症急性胆囊炎术中胆管损伤提供了一种安全有效的方法,研究者甚至将 LSC 推荐于复杂的肝切除术。 LSC 的最终目的是避免「困难」胆囊相关的严重并发症,而不是为了完整切除胆囊而转为开放式手术。文献中提出的胆囊次全切除术大致分为两种类型:重建术和开窗术,已有报道,本文不再赘述。 最近,Matsui 等也报道了一种独特的「大网膜封堵术」,术中将一块游离的大网膜置入残留的胆囊内。并在随访中发现:在 18 例接受大网膜封堵术的患者中,术后胆漏等并发症的发生率和再入院率均明显降低。 Harilingam 等对 64 例患者进行了改良解剖的 LSC,无需中转开腹,具体为:切除胆囊底和胆囊体,保留部分 Hartmann 袋,残余的 Hartmann 袋与周围致密粘连难以切除的部分(约 12 点~3 点方向)旷置,观察胆汁出口,采用内荷包或「8」字缝合关闭至胆囊颈部,结果显示再入院率仅为 6%。 综上所述,最近的文献均支持在各种高危病例中进行胆囊次全切除术,而这些证据也进一步解释了:为何在「困难」胆囊切除术的手术方式选择上,胆囊次全切除术(甚至 LSC)是一个更有吸引力的方案。
胆囊癌诊断和治疗指南(2019版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会 胆囊癌指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管)的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,居消化道肿瘤第6位,胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%。 胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解,多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示,胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 (一)危险因素 1.胆囊结石:约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4];胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。 2.胆囊息肉样病变:具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征:(1)直径≥10 mm;(2)合并胆囊结石、胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,息肉生长速度快(生长速度>3 mm/6个月);(4)腺瘤样息肉[5]。 3.胆囊慢性炎症:胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊,约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。 4."保胆取石"术后胆囊:"保胆取石"术后,导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 (二)可能的危险因素 1.先天性胰胆管汇合异常:胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰液逆流入胆囊,长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复,最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。 2.胆囊腺肌症[8]:约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时,或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时,特别是胆囊壁厚度>10 mm时,建议尽早手术。 3.胆道感染:胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌,发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。 4.肥胖与糖尿病:肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素,糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。 5.年龄和性别:胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性,胆囊癌的发生风险增加,可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。 6.原发性硬化性胆管炎:原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者,胆囊癌的发生风险增加[12]。 7.遗传学和基因突变:有胆囊癌家族史者,其发病风险增加;有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[13]。 8.吸烟:吸烟是胆囊癌的独立危险因素,与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。 9.化学暴露:胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属(镍、镉、铬等)水平高于健康人群,可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜,诱导癌变发生有关[15]。 对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者,应择期行胆囊切除术,"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者,应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊,行超声和肿瘤标志物等检查,进行密切随访。
胆囊结石的发生有几个相关的因素。 第一个是它的结构的因素。我们胆囊有个胆囊管,然后汇合到这个肝总管里面去。这个结构上如果发生变异了、异常了以后的话,它可能胆汁排出就障碍了。然后胆汁容易堆积在胆囊里边,淤积在胆囊里边,然后它会容易沉淀,然后形成结石。一个结构的问题。 第二个是个代谢的问题。其实很多的胆囊结石都是胆固醇相关的问题。为什么生活水平高了容易长胆囊结石呢,就是因为高脂肪高蛋白的摄入多了以后,它(胆汁)排出的也多了,它容易在胆汁里边结晶析出沉淀,然后形成结石。这个代谢的问题。 第三个是个炎症的问题,由于种种原因它可以有胆囊炎。学术上有一句话叫胆囊炎和胆囊结石是互为因果的,就有了结石就会有胆囊炎,那么有了胆囊炎的病人也容易长胆囊结石。比如说一些肝脏不好的人,有肝硬化的病人,他/她的胆囊的功能和炎症是存在的,这种病人也容易长胆囊结石。 还有一个就是一个家族聚集倾向,就是说可能跟遗传性因素相关,就有的家庭里边家属里边,很多人父母兄弟姐妹都长胆结石,这可能是一个遗传相关的因素。这是一个目前了解的一个基本状态。 但是到今天为止,关于胆囊炎胆囊结石的具体形成原因没有结论,所以它是一个很复杂的一个因素。从成石的角度来讲的话,它是一个特别复杂的一个因素。